Высокоскоростная проникающая травма головы

Высокоскоростная проникающая травма головы, в практике чаще всего встречающаяся в результате огнестрельного ранения головы – форма проникающего ранения черепа, которая встречается гораздо реже, чем тупая травма головы, и отличается от низкоскоростной травмы головы количеством кинетической энергии, сообщаемой черепу и паренхиме головного мозга, что, в свою очередь, влияет на характер и тяжесть травматического поражения.

Подавляющее большинство высокоскоростных проникающих травм головы составляют огнестрельные ранения, поэтому в рамках этой статьи данные термины будут взаимозаменяемы.

Эпидемиология

Частота огнестрельных ранений головы в некоторых странах достаточно высока, главным образом вследствие доступности огнестрельного оружия. Среди гражданского населения большую часть случаев составляют суициды и преступления, и молодые мужчины больше всех подвержены риску. [4]

Патология

Урон черепу и мягким тканям головы от объектов с высокой скоростью зависит от ряда факторов: размера и формы объекта, однако, доминирующим фактором является количество кинетической энергии, сообщаемая черепу и мягким тканям. Величина этой энергии пропорциональна массе объекта и его скорости в квадрате (E = 1/2mv^2). Другими словами, кинетическая энергия в большей степени зависит от скорости объекта, что объясняет тот факт, почему маленькая пуля наносит больший урон, чем значительно большие объекты (например, лезвие ножа), и почему паттерны повреждений при высокоскоростной травме отличаются от таковых в случае низкоскоростного травматического повреждения. Помимо прямого урона от объекта при прохождении через ткани возможна (А) передача кинетической энергии костным обломкам и (В) создание ударной волны по ходу движения объекта, что может вызвать повреждение тканей на значительном удалении. [4]

Пути воздействия высокоскоростных объектов (пуль) можно разделить на 5 паттернов с определенными чертами травмы [4]:

1. проникающее (слепое) ранение: есть входное отверстие без выходного
2. пенетрирующее (сквозное) ранение: существует входное и выходное отверстия, с ходом через паренхиму мозга
3. тангенциальное (касательное) ранение: косой удар головы, без проникновения в паренхиму мозга, но может привести к переломам костей черепа или ушибам мозга
4. рикошетирующие ранения: проникновение объекта, который «отскакивает», рикошетит от внутренней поверхности черепа
5. careening-ранение: проникающее ранение черепа с траекторией движения без захвата паренхимы, с потенциальным повреждением синусов твердой мозговой оболочки

Диагностика

Как и в случае с низкоскоростной проникающей травмой головы, КТ и КТ-ангиография являются методами выбора при экстренной визуализации всех пациентов с данным типом травматического повреждения. Планарная рентгенография была в значительной степени заменена КТ; МРТ обычно не проводится до тех пор, пока не будут исключены все противопоказания, или не выполняется вообще. Определяющую роль в данном случае будет играть тот факт, что проникающий объект может быть ферромагнетиком, а это является абсолютным противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томографии.

Для краткости и во избежание повторения основные находки схожи с таковыми в случае низкоскоростной проникающей травмы.

Компьютерная томография

У пациентов с низкоскоростной проникающей травмой головы необходимо оценивать ряд особенностей и делать это с особой внимательностью и осторожностью, поскольку эти данные в дальнейшим будут использоваться при проведении судебно-медицинской экспертизы. Они будут перечислены ниже.

Череп

Входное и выходное отверстия может быть выявлено по характерному «скашиванию» краев костей. Скос внутрь является признаком входного отверстия, когда как скос наружу – признаком выходного. Часто выходное отверстие отсутствует, особенно в случае полых металлических объектов, назначение которых – фрагментация на мелкие части и передача кинетической энергии вдоль пути [1].

Указываются локализация и распространенность линейных переломов, а также любые непроникающие переломы от сопутствующей тупой травмы головы.

Инородные тела

Локализация, количество (которое иногда трудно определить) и плотность (обычно плотность металла) фрагментов, в частности, при локализации в речевых центрах мозга или в непосредственной близости с сосудами.

Паренхима и гематомы

Направление пути (путей) и те ключевые структуры, через которые он проходит, с указанием количества крови; особенно важно в случае обширных гематом, которые необходимо дренировать. Примером могут послужить экстрааксиальные гематомы, которые могут возникать при повреждении сосудов.

КТ-ангиография

Ангиографическое исследование проводится в том случае, если есть признаки или подозрение в повреждение интракраниальных сосудов. При проникающей травме основания черепа или глазниц частота сосудистой травмы возрастает [4, 5].

По данным КТ-ангиографии может определяться «симптом пятна» (spot sign), указывающий на активное кровоизлияние во время сканирования, что наблюдается при нетравматическом внутрипаренхимальном кровоизлиянии; это коррелирует с худшим прогнозом.

Сосудистая травма включает в себя транссекции, псевдоаневризмы, диссекции или тромбоэмболические окклюзии. 

Цифровая субтракционная ангиография

ЦСА используется в том случае, когда КТ-ангиография не выявляет сосудистую травму при высоком подозрении на нее и когда требуется эндоваскулярное лечение. Отсроченная ЦСА может быть выполнена для оценки осложнений, например, АВ-фистул [4]. 

Лечение и прогноз

Неудивительно, что смертность очень высока. Среди гражданского населения примерно 20% переживают начальную травму, а среди них примерно 50% выживают в дальнейшем [2].

Осложнения

• инфекции: абсцесс мозга, менингит и т.д.
• ликворея;
• повреждение артерий: диссекции, транссекции, ложные аневризмы и т.д.;
• повреждение венозного русла: тромбоз синусов твердой оболочки;
• инсульт;
• гидроцефалия;
• сдвиг инородного тела;